Andropauze, een betere term is testosterondeficiëntie

Een te laag testosterongehalte is een bedreiging voor de gezondheid en kwaliteit van leven van de man. De term andropauze is echter verwarrend. Je kunt beter spreken van testosterondeficiëntie. Dit syndroom is niet gebonden aan leeftijd, maar komt vooral voor bij mannen met diabetes mellitus type 2 en overgewicht. De eerste lijn heeft daarbij een belangrijke signaleringsfunctie.

Onze uroloog – androloog dr. Herman Leliefeld schreef dit artikel voor TPO De Praktijk, het tijdschrift voor Praktijk Ondersteuners in huisartspraktijken.

Vanaf het vijfendertigste levensjaar daalt bij mannen het testosterongehalte ieder jaar met 1,5%. Dit leidt tot een te laag testosterongehalte bij ongeveer 20% van de mannen rond de vijftig.1,2 Een langdurig testosterontekort leidt niet alleen tot seksuele klachten, maar ook tot een scala aan symptomen en afwijkingen zoals gebrek aan vitaliteit, depressie, prikkelbaarheid, botontkalking, hart- en vaatziekten en zelfs een verhoogde sterftekans. Het is dus van groot belang mannen met een te laag testosterongehalte én klachten op tijd op te sporen en te behandelen.

Andropauze

De term andropauze of penopauze is een populaire benaming voor de verschijnselen die zich voordoen bij de ouder wordende man. Ten onrechte. De term suggereert dat de andropauze een tegenhanger is van de menopauze, maar die vergelijking gaat niet op.

Bij vrouwen die in de menopauze komen, gaat de productie van oestrogenen binnen een tot twee jaar naar een zeer laag niveau, terwijl bij mannen de afname van testosteron zeer geleidelijk verloopt over tientallen jaren.

Ten tweede stopt de oestrogeenproductie nagenoeg bij iedere vrouw, terwijl 50% van de mannen rond hun tachtigste nog een normaal testosterongehalte in hun bloed heeft. Het grootste verschil is echter dat vrouwen rond de menopauze onvermijdelijk onvruchtbaar worden, terwijl de meeste mannen tot op hoge leeftijd kinderen kunnen verwekken omdat de zaadproductie niet stopt. Het is daarom beter te spreken van testosterondeficiëntie of testosterongebrek op oudere leeftijd.

Functie van testosteron

Testosteron werd traditioneel beschouwd als een hormoon dat alleen van belang is voor de mannelijke vruchtbaarheid en seksualiteit. Testosteron heeft echter ook een positieve invloed op andere organen, functies en structuren: botten, spieren, suikerstofwisseling, vetstofwisseling, bloeddruk, stemming en vitaliteit, prostaat en huid.

Testosteron wordt voor 90% geproduceerd in de testikels door de cellen van Leydig en voor 10% in de bijnieren. De grondsubstantie waaruit testosteron wordt gemaakt is cholesterol. De werking vindt plaats door omzetting van testosteron in oestrogenen en in dehydrotestosteron. Deze drie hormonen hebben hun specifieke invloed op de diverse organen. Aangezien testosteron op veel organen invloed heeft, kan bij gebrek aan dit hormoon een scala aan klachten en symptomen ontstaan die zijn samen te vatten in drie categorieën.

Lichamelijke afwijkingen en symptomen

• Afname lichaamsbeharing
•  Borstvorming (gynaecomastie)
• Afname spierkracht
• Overgewicht
• Diabetes mellitus type 2
• Osteoporose
• Milde bloedarmoede
• Onvruchtbaarheid
• Daling van het testisvolume

Seksuele symptomen

• Minder zin in seks en seksuele activiteit
• Erectiestoornis
• Afname ochtenderecties

Cognitieve en psychovegetatieve symptomen

• Aanvallen van zweten
• Slaapstoornissen
• Stemmingswisselingen, prikkelbaarheid
• Depressie
• Moeheid, lusteloosheid

Veel van deze symptomen zijn niet specifiek voor testosterontekort en kunnen ook het gevolg zijn van andere factoren (slechte algemene gezondheid, andere ziekten, medicatie). Veel mannen met deze klachten en symptomen hebben dan ook een normaal testosterongehalte en omgekeerd kunnen mannen met een laag testosterongehalte geen klachten hebben. Daarom moet voor de diagnose testosterondeficiëntiesyndroom aan twee voorwaarden worden voldaan.

1.            Er moet sprake zijn van symptomen, waarbij de drie seksuele symptomen (verminderde zin in seks, erectiestoornis en afname van de ochtenderecties) het meest kenmerkend zijn. Niet alle symptomen hoeven aanwezig te zijn voor de diagnose.

2.            De testosteronspiegel in het bloed moet lager zijn dan 8 nmol/l of liggen tussen 8 tot 11 nmol/l, waarbij het vrije testosteron lager dan 220 pmol/l is. De bloedafname moet plaatsvinden in de ochtend rond 10.00 uur, als het testosterongehalte het hoogst is.

Niet alle richtlijnen hanteren dezelfde grenswaarden. De NHG-Standaard Seksuele klachten hanteert een grenswaarde van 11 nmol/l.7 Voor de diagnose dient het testosterongehalte tweemaal onder de 11 nmol/l te liggen. Dit is nodig, omdat het testosteron ook per individu behoorlijk kan variëren. Van invloed op de concentratie van het testosteron is niet alleen het uur van de dag maar ook of er acute ziekten zijn, het alcoholgebruik, het hebben van seks en zelfs het jaargetijde (laag in de lente en hoog in de herfst). In het algemeen geldt: hoe lager het testosterongehalte, hoe meer en ernstiger de klachten.

Bij lichamelijk onderzoek kijkt de arts naar gewicht, BMI, omvang van de taille, bloeddruk, spierontwikkeling, beharing en testikels.

Het testosterondeficiëntiesyndroom (TDS)

Het vóórkomen van het testosterondeficiëntiesyndroom hangt af van de leeftijd en de gekozen grenswaarden voor het testosterongehalte. In een vaak aangehaald bevolkingsonderzoek uit 2007 onder 1475 mannen van 30 tot 79 jaar werd dit syndroom bij 5,6% vastgesteld met een grenswaarde voor het testosteron van 10,4 nmol/l. Bij toename van de leeftijd treedt vervolgens een steile toename van TDS op.

• Overgewicht: Buikomvang ≥ 94cm voor Europese mannen
• Hoge bloeddruk: Bovengrens/ondergrens  > 130 en/of > 85 mmHg of medicatie
• Gestoorde vetspiegel: Triglyceriden > 1,7 mmol/l of medicatie
• Gestoorde vetspiegel: HDL-cholesterol > 1,0 mmol/l of medicatie
• Diabetes mellitus type 2: Nuchter glucose > 5,6 mmol/l of medicatie

Dit percentage kan verder oplopen, afhankelijk van de buikomvang en de gezondheid. Zo zijn er bepaalde klinische condities waarbij het testosterondeficiëntiesyndroom vaker dan normaal voorkomt, zoals:

• Het metabool syndroom
• Diabetes mellitus type 2
• Depressies
• COPD
• Chronische infecties (hiv)
• Kanker
• Behandeling met corticosteroïden
• Osteoporose
• Seksuele disfunctie
• Gebruik van opiaten
• Stress door verhoging van het cortisol
• Intensief sporten

Het is belangrijk je te realiseren dat een laag testosteron zonder klachten veel vaker voorkomt dan het testosterondeficiëntiesyndroom.

Metabool syndroom en te laag testosteron

In Nederland is het percentage mannen met overgewicht de laatste twintig jaar verdubbeld.9 In 2010 had 60% van de mannen en 44% van de vrouwen overgewicht (BMI ≥ 25). Van de mannelijke bevolking is inmiddels 18,4% obees (BMI ≥ 30).10 Het buikvet tussen de darmen, het zogenaamde viscerale vet, scheidt talloze schadelijke stoffen uit. Dit leidt tot een complexe afwijking met stoornissen van de bloeddruk, de vetstofwisseling en de suikerhuishouding: het metabool syndroom.

Er is sprake van het metabool syndroom als aan drie van de vijf criteria uit de tabel wordt voldaan. Mannen met het metabool syndroom hebben driemaal zo vaak een laag testosteron; als alle vijf criteria aanwezig zijn, loopt dat op tot tienmaal. Daarmee is er ook een sterk verhoogde kans op ziekten van hart- en bloedvaten. De schadelijke stoffen van het viscerale vet doen de productie van testosteron dalen. Bovendien wordt in het vet het testosteron afgebroken en omgezet in oestrogenen. Dit levert het typische uiterlijk op van de man met het metabool syndroom.

Behandeling

Het doel van de behandeling is een vermindering van de klachten en symptomen door het bereiken van een testosteronspiegel in het bloed die past bij het gemiddelde van jonge volwassenen. Volgens experts is dit 17 tot 20 nmol/l.6 Het testosterongehalte kan grote variaties vertonen tussen individuele patiënten en daarom is het voornaamste doel het verminderen van de klachten. Voor de behandeling zijn wereldwijd verschillende preparaten beschikbaar zoals intramusculaire injecties, huidgels, huidpleisters, onderhuidse staafjes, orale tabletten, okselsprays en neussprays. De keuze wordt gemaakt in overleg met de patiënt, afhankelijk van zijn voorkeur, de verschillen in werking, de voor- en nadelen, de beschikbaarheid en de kosten. Onderhuidse staafjes, huidpleisters en okselsprays zijn in Nederland niet verkrijgbaar.

De transdermale huidgels

Gels worden het meest toegepast. Zij hebben het voordeel dat de patiënt ze gemakkelijk kan aanbrengen op de onbehaarde huid. Na opname via de huid wordt het testosteron uit een onderhuids depot aan de bloedcirculatie afgegeven en het is na 24 tot 36 uur weer uitgewerkt. De dosering kan eenvoudig worden aangepast, omdat de gels naast sachets ook beschikbaar zijn in een pompversie. Het vereist wel discipline, omdat de patiënt de gel iedere dag moet gebruiken. In geval van bijwerkingen kan hij het gebruik onmiddellijk stoppen. Na aanbrengen van de gel mag in de eerste vier tot zes uur geen huidcontact plaatsvinden met de vrouwelijke partner en kinderen. Lokale huidirritatie treedt zelden op.

Intramusculaire injecties

Er zijn injecties die kort werken, zo’n twee tot drie weken. Een groot nadeel hiervan is dat er forse schommelingen van de testosteronspiegel in het bloed optreden. Dit betekent onaangename stemmingswisselingen voor de patiënt. De injecties zijn pijnlijk en zijn vaak nodig. Daarom is deze vorm achterhaald. De langwerkende injecties hebben drie maanden effect, waardoor het aantal injecties per jaar zeer gering is. Dit bevordert de therapietrouw. Deze injecties geven een gelijkmatige testosteronspiegel na een aanloopfase van zes maanden. Ze zijn wel wat pijnlijk, met een volume van 4 ml. Het nadeel is verder dat de behandeling niet acuut kan worden gestaakt en dat er een eigen bijdrage is vereist.

Orale tabletten

De tabletvorm lijkt aantrekkelijk maar het middel wordt dan slecht opgenomen in het bloed, omdat het meeste testosteron door de lever wordt afgebroken voordat het de bloedcirculatie bereikt. Verder moet de patiënt driemaal daags een tablet slikken hetgeen de therapietrouw niet ten goede komt. Deze vorm is daarom achterhaald. De controle vindt plaats na drie en zes maanden, daarna in principe jaarlijks. Belangrijk hierbij is een eventuele dosisaanpassing, beoordeling van de klachten, bijwerkingen en de veiligheid van de behandeling. Opvallend is dat klachten over moeheid, prikkelbaarheid, depressie en zin in seks als eerste verminderen, vaak al binnen drie maanden. Een erectiestoornis heeft vaak meer tijd nodig om te herstellen.

Artsen zijn vaak terughoudend om testosteronbehandeling aan te bieden, met name aan oudere mannen, wegens mogelijke risico’s voor het hart en de prostaat. Uit onderzoeken is echter gebleken dat deze behandeling geen invloed heeft op het nieuw ontstaan van prostaatkanker. Ook vormt deze geen bedreiging voor hart- en bloedvaten.5 Integendeel, recente onderzoeken tonen aan dat testosteronbehandeling, mits juist toegepast, leidt tot een daling van het aantal hartinfarcten en sterfte.

Bij volwassen mannen met het testosterondeficiëntiesyndroom kan testosteronbehandeling symptomen verbeteren, maar veel mannen met dit syndroom zijn ziek en obees. Gewichtsreductie, veranderingen in leefstijl en goede behandeling van de onderliggende ziekten zijn belangrijker dan alleen testosteronbehandeling.

Bijwerkingen

Mogelijke bijwerkingen zijn licht haarverlies, puistjes, minuscule longembolietjes bij de injecties, dikker worden van het bloed, daling van het volume van de testikels met onvruchtbaarheid en sporadisch bloeddrukverhoging.

Contra-indicaties

De contra-indicaties zijn:

• Onbehandelde prostaatkanker
• Sterk vermoeden van prostaatkanker
• Haematocriet > 54%
• Onbehandelde borstkanker
• Ernstige plasklachten door goedaardige prostaatvergroting
• Onbehandelde en ernstige apneu
• Ernstig hartfalen
• Kinderwens

Kernpunten

• Langdurig testosterongebrek bedreigt de algemene gezondheid van de man en zijn kwaliteit van leven. Het leidt niet alleen tot seksuele klachten, maar ook tot een scala aan symptomen en afwijkingen zoals gebrek aan vitaliteit, depressie, prikkelbaarheid, botontkalking en hart- en vaatziekten. Ook is er een verhoogde sterftekans.
• De term andropauze is verwarrend. Het is beter te spreken van het testosterondeficiëntiesyndroom dat niet is gebonden aan de ouder wordende man, maar vooral voorkomt bij mannen met diabetes mellitus type 2 en overgewicht.
• Het is belangrijk om bij mannen met diabetes mellitus type 2 en overgewicht het testosterongehalte in het bloed te bepalen, in elk geval bij klachten over seksualiteit.
• Mannen met het metabool syndroom hebben een tienmaal zo hoge kans op een te laag testosterongehalte.
• Behandeling met testosteron verhoogt het risico op prostaatkanker en hart- en vaatziekten niet.

Lees meer over testosterontekort