Prostaatkanker opsporen en de mogelijkheden van precisiediagnostiek

Wat maakt prostaatkanker opsporen zo lastig? Waarom is de uitslag van een PSA test ingewikkeld? Hoe kan onderdiagnose en overbehandeling voorkomen worden? Professor Debruyne vertelt over de diagnostiek van prostaatkanker.

Kenmerkend voor prostaatkanker is dat mannen met prostaatkanker veelal geen symptomen of klachten hebben. Zeker in een vroeg stadium, wanneer prostaatkanker nog genezen kan worden, geeft de ziekte eigenlijk bijna nooit klachten. Tegen de tijd dat er wel klachten zijn, is genezing voor het overgrote deel van de patiënten niet meer mogelijk en komt elke behandeling dus te laat.

Wel of niet agressief?

Prostaatkanker is meestal niet (meteen) gevaarlijk. Veel meer mannen sterven met prostaatkanker dan aan de ziekte. Dit betekent dat een grote groep mannen hiermee goed en wel door het leven gaat. Omdat veel mannen een niet agressieve prostaatkanker hebben, is ‘niet ingrijpen’ de meest voorkomende behandeling. De ontwikkeling van een niet agressieve prostaatkanker is immers zeer langzaam en de meeste mannen hebben er ook geen last van.

Anderzijds kunnen mannen die wél een agressieve prostaatkanker hebben, op dit moment vrijwel alleen genezen als de prostaatkanker nog niet is uitgezaaid. Deze mannen hebben baat bij een tijdige ontdekking: als de kanker nog beperkt is tot de prostaat. Als deze agressieve prostaatkanker vroeg wordt opgespoord, en dus nog niet is uitgezaaid, is een behandeling gericht op genezing mogelijk door een operatieve prostaatverwijdering of het bestralen van de prostaat.

PSA, Prostaat Specifiek Antigeen

PSA, Prostaat Specifiek Antigeen, is een eiwit dat normaal bij mannen in geringe mate in het bloed aanwezig is. Het wordt gevormd in het klierweefsel van de prostaat, zowel in een gezonde als in een zieke prostaat. Een ‘zieke’ prostaat geeft meer PSA af in het bloed. Dat kan het geval zijn bij een goedaardige prostaatvergroting, prostaatontsteking en vooral bij prostaatkanker.

Bij de huisarts

De PSA-waarde wordt niet standaard getest bij mannen. Als een man geen plasklachten heeft wordt alleen op eigen verzoek van de man en na een uitleg van de huisarts over de voor- en nadelen de PSA waarde bepaald middels bloedonderzoek. Bij klachten zal de huisarts ook rectaal toucheren (prostaat bevoelen via de anus). Onderzoek bij de huisarts geeft aan of er een verhoogde kans op prostaatkanker is. In dat geval kan de patiënt worden doorverwezen naar een uroloog van een ziekenhuis of een uroloog van het Centrum voor Prostaatkanker Precisiediagnostiek van Andros Clinics.

Discussie over PSA testen

Alhoewel de PSA test zelf een eenvoudige en goedkope bloedtest is, is de uitslag van deze test een stuk ingewikkelder. PSA is momenteel de belangrijkste indicator in het bloed om prostaatkanker op te sporen. Maar de PSA waarde kan ook stijgen door prostaatontsteking of (goedaardige) prostaatvergroting. En als er wel prostaatkanker wordt gevonden is het afhankelijk van de agressiviteit van de tumor of behandeling noodzakelijk is. Daardoor bestaat een risico op onnodige behandeling, of ten minste op onnodige ongerustheid. Een lage PSA waarde is helaas ook geen vrijwaring van prostaatkanker. Er bestaan bepaalde soorten agressieve prostaatkanker waarbij PSA waarden niet verhoogd zijn.

Diagnose van prostaatkanker verandert

Tot voor kort bestond de diagnostiek van prostaatkanker bij de uroloog veelal uit een transrectale prostaatbiopsie: het prikken van 12 stukjes weefsel uit de prostaat via de anus aan de hand van echobeelden. Jaarlijks werden circa 40.000 van deze biopsies afgenomen, meestal door urologen of gespecialiseerde verpleegkundigen. Bij slechts 25 tot 30% van deze mannen werd prostaatkanker gevonden.

Sinds januari 2020 werken ziekenhuizen met een nieuwe richtlijn voor het opsporen van prostaatkanker waarbij eerst een MRI-scan van de prostaat wordt gemaakt. Alleen als de scan verdachte plekken van agressieve prostaatkanker laat zien, wordt alsnog de biopsie verricht. Hiermee zou circa de helft van de biopsies kunnen worden voorkomen. Een vooruitgang, want een biopsie is niet alleen een belastende ingreep voor de man maar het brengt ook gevaar op infectie en soms zelfs sepsis met zich mee, ook al wordt er standaard preventieve antibiotica gegeven.

Prostaatkanker Precisiediagnostiek bij Andros

Andros Clinics is op het gebied van diagnostiek van prostaatkanker een vooroplopend zelfstandig behandelcentrum (ZBC). Als grootste urologische kliniek met vestigingen door heel Nederland, levert Andros verzekerde zorg voor alle zorgverzekeraars. In het Centrum voor Prostaatkanker Precisiediagnostiek kan zeer gericht en specifiek vastgesteld worden of een man prostaatkanker heeft, hoe ernstig de kanker is, of deze behandeld moet worden en hoe. Sinds eind 2015 is deze diagnostiek bij meer dan 3000 patiënten uitgevoerd. De resultaten zijn nauwkeurig geregistreerd en als onderzoeksgegevens gepresenteerd op internationale congressen.

Al sinds 2015 ‘eerst een MRI’

Bij precisiediagnostiek zoals door Andros ontwikkeld door uroloog en medisch directeur prof.dr. F. Debruyne en radiotherapeut-oncoloog drs. J. Immerzeel krijgen mannen bij wie de verdenking bestaat op prostaatkanker al sinds 2015 eerst een prostaat-MRI. Deze prostaat-MRI geeft aan of er sprake is van prostaatkanker, en nog belangrijker: of het potentieel gevaarlijke of ongevaarlijke tumoren zijn. De resultaten van de Andros precisiediagnostiek zijn overigens ook behulpzaam geweest bij de uiteindelijke goedkeuring van de nieuwe richtlijn ‘eerst een MRI’ begin 2020.

Gerichte fusie biopsie via huid versus ‘blinde’ biopsie via anus

Alleen als uit de MRI, eventueel aangevuld met een genetische urinetest, blijkt dat weefselonderzoek nodig is dan wordt een biopsie afgenomen. Voor een optimale trefzekerheid wordt het weefsel geprikt met gerichte fusietechnologie van MRI en echografiebeelden. Dit gebeurt onder lokale verdoving en via de huid achter de balzak waardoor antibiotica niet nodig zijn en er praktisch geen complicaties optreden. Dat maakt het een zeer veilige methode. In het ziekenhuis wordt een prostaatbiopsie nog bijna altijd rectaal (via anus) afgenomen en is de biopsie een zogenoemde ‘blinde biopsie’. Bij een ‘blinde biopsie’ wordt er willekeurig geprikt in de prostaat. Een ‘blinde’ biopsie geeft nog geen volledige zekerheid, met de naald kan immers naast de tumor geprikt zijn.

Veel infecties door biopsie via anus

Een regelmatig voorkomende complicatie bij de ‘traditionele’ transrectale prostaatbiopsie is infectie. Door het prikken vanuit de anus kunnen darmbacteriën via de naald in de prostaat worden gebracht. Om die kans op een ontsteking zo klein mogelijk te maken, krijgen patiënten preventief een antibioticakuur. Ondanks de preventieve antibiotica krijgt 6 tot 7% van de mannen toch een infectie. Bij een deel daarvan is ziekenhuisopname noodzakelijk. Circa 1 op de 150 mannen krijgt sepsis, een mogelijke levensbedreigende bloedvergiftiging door de verspreiding van bacteriën in het bloed.

Deze infecties zijn ondanks het gebruik van preventieve antibiotica een groeiend probleem. In 2000 kreeg circa 1% van de mannen na een biopsie infectie. Inmiddels is dat dus 6 tot 7%. De oorzaak hiervan is dat er steeds meer antibiotica resistente bacteriën in de endeldarm voorkomen door veelvuldig antibiotica gebruik. Bij een biopsie via de huid is het risico op een infectie praktisch nihil. Er worden immers geen bacteriën met de naald vanuit de darm in de prostaat gebracht. Want de huid kan wél worden gedesinfecteerd. De kans op infectie is zó klein dat preventieve antibiotica niet nodig zijn.

Een onafhankelijk diagnostisch centrum

Andros is onafhankelijk en staat voor ‘de juiste behandeling op het juiste moment’. Behandelingen voor prostaatkanker waarbij de kanker beperkt is tot de prostaat (lokale prostaatkanker) kunnen sterk variëren: van niets doen en ‘active surveillance’ tot een operatieve verwijdering of bestraling van de prostaat. Dit hangt af van het soort tumor, de mate waarin deze gevorderd is en de wensen van de patiënt.

Ervaring leert dat bijna 50% van de mannen bij wie prostaatkanker is vastgesteld, in aanmerking komen voor een zogenaamd actief bewakingsprotocol (active surveillance protocol). Active surveillance staat voor niet (direct) ingrijpen om complicaties te voorkomen. Bij prostatectomie (operatieve prostaatverwijdering) begeleidt Andros haar patiënten naar de drie grootste en meest ervaren prostaatkankernetwerken expertisecentra voor radicale prostatectomie. Ook bij bestraling wordt de patiënt naar ervaren experts op dit gebied begeleid.

Minder sterfte en straks ook minder palliatieve zorg nodig door precisiediagnostiek?

Nu overdiagnose kan worden voorkomen met precisiediagnostiek is het tijd om onderdiagnose ter sprake te brengen. Zeker nu in de afgelopen jaren het aantal sterfgevallen door prostaatkanker is gestegen, terwijl bij veel andere kankersoorten het sterftecijfer juist daalt.

De huidige kennis laat toe risicogroepen te bepalen bij wie screening op prostaatkanker wel aan te bevelen is. Dit zijn mannen met een etnisch Afrikaanse afkomst, mannen die drager zijn van een BRCA2 mutatie en mannen met een familiegeschiedenis (vader, broer en zelfs oom) van prostaatkanker. Zij hebben een verhoogd risico op het ook krijgen van een potentieel gevaarlijke prostaattumor. Bovendien is het van nut om een uitgangswaarde van PSA te bepalen bij alle mannen rond de leeftijd van 50 jaar. Bij veruit het overgrote deel (meer dan 95%) zal de uitslag goed zijn. Onderzoek heeft uitgewezen dat deze mannen in een periode van (minstens) 10 jaar geen agressieve prostaatkanker zullen ontwikkelen.

Het is wel erg belangrijk, dat mannen voor precisiediagnostiek verwezen worden naar ervaren urologen die intensief samenwerken met ervaren prostaat-radiologen. Dit betekent dus centralisatie van prostaatkankerdiagnostiek. Gebeurt dit niet dan zal er te veel worden geprikt en onnodig worden behandeld. Precisiediagnostiek van prostaatkanker vraagt naast toegang tot hoogwaardige technologie ook veel specialistische medische kennis, om mannen met een agressieve tumor tijdig de juiste behandeling te bieden. Maar belangrijker nog is tijd en aandacht om mannen met een ongevaarlijke tumor uit te leggen dat niet behandelen de beste optie is.

Lees verder over PSA waarde

Lees verder over prostaatkanker

Symptomen prostaatkanker ontstaan (te) laat 

Lees verder over Prostaatkanker Precisiediagnostiek