Precisiediagnostiek bij prostaatkanker in vaktijdschrift Operationeel

Overdiagnose en onderdiagnose bij prostaatkanker kunnen worden voorkomen met gecentraliseerde precisiediagnostiek. Prof. dr. Frans Debruyne vertelt over de precisiediagnostiek die Andros Clinics al vijf jaar toepast. Hoe zetten zij precisiediagnostiek in om prostaatkanker vroeg op te sporen en om overbehandeling tegen te gaan? Dit artikel verscheen in het themanummer Prostaatkanker van Operationeel, het vaktijdschrift voor operatieassistenten.

De diagnostiek van prostaatkanker is ingewikkeld. Dit komt ten eerste door het verschil in agressiviteit. De meeste prostaatkankers zijn niet agressief. Deze hoeven meestal niet of niet direct behandeld te worden en ook niet (direct) te worden opgespoord. Anders is dat voor een prostaatkanker die wél agressief is. Dan is een behandeling gericht op genezing alleen mogelijk als de kanker nog niet is uitgezaaid, dus vroeg is ontdekt.

Dit brengt ons op een tweede aspect dat diagnostiek van prostaatkanker lastig maakt: vroeg ontdekken is lastig, omdat mannen in het beginstadium veelal geen klachten ervaren. Daarnaast kan een eventuele verhoogde PSA-waarde ook wijzen op andere prostaatproblemen, zoals een goedaardige prostaatvergroting of prostaatontsteking. Bovendien bestaan er agressieve prostaatkankers waarbij de PSA-waarde niet verhoogd is. Kortom, zowel onder- als overdiagnose ligt op de loer.

Daarom is het zelfstandig behandelcentrum Andros Clinics in 2015 gestart met het Centrum voor Prostaatkanker Precisiediagnostiek. Voor deze precisiediagnostiek zijn door de auteur en radiotherapeut-oncoloog drs. Jos Immerzeel meerdere innovaties bijeengebracht die met name in de Verenigde Staten al werden toegepast. Zo kan zeer gericht en specifiek worden vastgesteld of een man prostaatkanker heeft, hoe ernstig de kanker is, of deze moet worden behandeld en op welke manier. Deze diagnostiek valt onder verzekerde zorg en is inmiddels bij meer dan vijfduizend patiënten uitgevoerd. De resultaten zijn nauwkeurig geregistreerd en als onderzoeksgegevens gepresenteerd op internationale congressen.

Eerst een MRI

Tot voor kort bestond de diagnostiek van prostaatkanker veelal uit een transrectale prostaatbiopsie: het prikken van twaalf stukjes weefsel uit de prostaat via de anus aan de hand van echobeelden. Jaarlijks werden circa veertigduizend van deze biopsies afgenomen, meestal door urologen of gespecialiseerde verpleegkundigen. Bij slechts 25% tot 30% van deze mannen werd prostaatkanker gevonden.

Sinds januari 2020 werken urologen met een nieuwe richtlijn voor het opsporen van prostaatkanker. Bij de goedkeuring hiervan zijn de resultaten van de Andros-precisiediagnostiek behulpzaam geweest. In de nieuwe richtlijn wordt aanbevolen eerst een MRI-scan van de prostaat te maken. Alleen als de scan verdachte plekken van agressieve prostaatkanker laat zien, wordt alsnog een biopsie verricht. Circa de helft van de biopsies zou op deze manier kunnen worden voorkomen. Een vooruitgang, want een biopsie is niet alleen belastend voor de man, maar brengt ook risico op infectie en zelfs sepsis met zich mee.

In het Andros Centrum voor Prostaatkanker Precisiediagnostiek krijgen mannen bij wie de verdenking bestaat op prostaatkanker al sinds 2015 eerst een prostaat-MRI. Deze prostaat-MRI geeft aan of er sprake is van prostaatkanker, en nog belangrijker: of de tumoren potentieel gevaarlijk of ongevaarlijk zijn.

Fusie biopsie

Alleen als uit de MRI – eventueel aangevuld met een genetische urinetest – blijkt dat weefselonderzoek nodig is, wordt volgens de nieuwe richtlijn dus een biopsie afgenomen. Voor een optimale trefzekerheid wordt het weefsel bij Andros geprikt met gerichte fusietechnologie. Hierbij worden de eerder gemaakte MRI-beelden over de ‘live’ echobeelden van de prostaat geprojecteerd (gefuseerd) tijdens het biopteren. Zo kan precies worden bepaald waar in de prostaat het verdachte gebied zich bevindt en wordt gericht weefsel afgenomen voor onderzoek door de patholoog. Dit gebeurt onder lokale verdoving. In het ziekenhuis is een prostaatbiopsie nog vaak ‘blind’. Dan wordt willekeurig geprikt in de prostaat. Een dergelijke biopsie geeft nog geen volledige zekerheid; met de naald kan immers naast de tumor zijn geprikt.

Transrectaal vs. transperineaal

Bij Andros vindt de fusiebiopsie transperineaal plaats. In het ziekenhuis gebeurt een biopsie vaak nog transrectaal. Een regelmatig voorkomende complicatie bij een transrectale prostaatbiopsie is infectie. Door het prikken vanuit de anus door de endeldarm kunnen darmbacteriën via de naald in de prostaat worden gebracht. Om die kans op een ontsteking zo klein mogelijk te maken, krijgen patiënten preventief een antibioticakuur. Ondanks de preventieve antibiotica krijgt 6% tot 7% van de mannen toch een infectie. Bij een deel van hen is een ziekenhuisopname noodzakelijk. Circa 1 op de 150 mannen krijgt sepsis.

Deze infecties zijn ondanks het gebruik van preventieve antibiotica een groeiend probleem. In 2000 kreeg circa 1% van de mannen na een biopsie een infectie. Inmiddels is dat dus 6 tot 7%. De oorzaak hiervan is dat er steeds meer antibioticaresistente bacteriën in de endeldarm voorkomen.
Bij een biopsie via de huid is het risico op een infectie praktisch nihil. Er worden immers geen bacteriën met de naald vanuit de darm in de prostaat gebracht omdat de huid wel kan worden gedesinfecteerd. De kans op infectie is zó klein dat preventieve antibiotica niet nodig zijn.

Na de diagnose

Behandelingen voor prostaatkanker waarbij de kanker beperkt is tot de prostaat (lokale prostaatkanker) kunnen sterk variëren: van niets doen en active surveillance tot een operatieve verwijdering of bestraling van de prostaat. Dit hangt af van het soort tumor, de mate waarin deze gevorderd is en de wensen van de patiënt.

Ervaring leert dat bijna 50% van de mannen bij wie prostaatkanker is vastgesteld, in aanmerking komt voor een actief bewakingsprotocol (active surveillance). Active surveillance staat voor niet (direct) ingrijpen om complicaties te voorkomen. Bij een prostatectomie begeleidt Andros haar patiënten naar de drie grootste en meest ervaren expertisecentra voor radicale prostatectomie. Ook bij bestraling wordt de patiënt naar ervaren experts op dit gebied begeleid.

Onderdiagnose voorkomen

Nu overdiagnose kan worden voorkomen met precisiediagnostiek is het tijd om onderdiagnose ter sprake te brengen. Zeker nu in de afgelopen jaren het aantal sterfgevallen door prostaatkanker is gestegen, terwijl bij veel andere kankersoorten het sterftecijfer juist daalt.

De huidige kennis laat toe risicogroepen te bepalen bij wie screening op prostaatkanker aan te bevelen is. Dit zijn mannen met een etnisch Afrikaanse afkomst, mannen die drager zijn van een BRCA2-mutatie en mannen met een familiegeschiedenis (vader, broer en zelfs oom) van significante prostaatkanker. Zij hebben een verhoogd risico op het krijgen van een potentieel gevaarlijke prostaattumor.

Bovendien is het van nut om een uitgangswaarde van PSA te bepalen bij mannen rond de leeftijd van vijftig jaar. Bij veruit het overgrote deel – meer dan 95% – zal de uitslag goed zijn. Onderzoek heeft uitgewezen dat deze mannen in een periode van minstens tien jaar geen agressieve prostaatkanker zullen ontwikkelen en dus “urologisch” met rust kunnen worden gelaten.

Het is wel erg belangrijk dat alle mannen die in aanmerking komen voor precisiediagnostiek verwezen worden naar ervaren urologen die intensief samenwerken met ervaren prostaat-radiologen. Dit betekent dus centralisatie van prostaatkankerdiagnostiek. Gebeurt dit niet, dan zal te veel worden geprikt en onnodig worden behandeld. Precisiediagnostiek van prostaatkanker vraagt naast toegang tot hoogwaardige technologie ook veel specialistische medische kennis, om mannen met een agressieve tumor tijdig de juiste behandeling te bieden. Maar belangrijker nog is tijd en aandacht om mannen met een ongevaarlijke tumor uit te leggen dat niet behandelen de beste optie is. Betrouwbare informatie en uitvoerig overleg zonder tijdsdruk met de betrokken man zijn essentieel voor deze shared decision.

Lees verder over prostaatkanker