Prostaatkanker: concentreer prostaatkankerzorg voordat prostaatkankerchirurgie wordt geconcentreerd

De Santeon ziekenhuizen hebben samen met Erasmus MC en Radboudumc de knuppel in het urologische hoenderhok gegooid.

Het is al langer bekend dat er een initiatief voor (naar nu blijkt voor twee) grote prostaatkanker robotcentra broeide. Nu is het blijkbaar zover, als het aan de Santeon ziekenhuizen, Erasmus MC en Radboudumc ligt. Er komen twee robotcentra en wel in Nijmegen en Rotterdam. Daar waar ook, toeval of niet, de met afstand grootste urologische academische klinieken liggen. Het wordt dus serieus met de robotprostaatchirurgie in Nederland!

Een dergelijk initiatief is zeer prijzenswaardig. Goede prostaatchirurgie, zoals alle chirurgie, geeft de beste resultaten in de meest ervaren handen. De initiatiefnemers verwijzen hierbij naar de Duitse Martinikliniek in Hamburg. De Nederlandse Vereniging voor Urologie noemt ook Gronau als stichtend voorbeeld. Echter niet zoveel Nederlandse urologen of ziekenhuisdirecteuren hebben ook echt gedetailleerde kennis van deze Duitse initiatieven, ook al zijn enkelen ervan er op werkbezoek geweest.

Ik ken beide Duitse centra en hun initiatiefnemers zeer goed. Prof Huland (Hamburg) begon zijn prostaatkankercentrum meer dan 25 jaar geleden. Ook prof. Witt (Gronau) startte vóór de robotchirurgie echt actueel was. Het ging bij beiden om prostaatkankerzorg en niet om prostaatkanker- (robot-) chirurgie. En daar zit nu het eerste zwakke punt van het Nederlandse initiatief.

Eerst moet de prostaatkankerdiagnostiek geconcentreerd worden, dan de behandeling

Santeon, Erasmus en Radboud presenteren zich met twee centra voor prostaat robotchirurgie. Prostaatkankerzorg is echter veel meer dan chirurgie alleen. Het begint bij:
• het vroeg vaststellen van de ziekte,
• een met precisie uitgevoerde diagnostiek en
• een gebalanceerde keuze van de therapie als die al nodig mocht blijken.
Alles start met vroegtijdig opsporen van prostaatkanker. Dit is een breed bevolkingsinitiatief dat door huisartsen samen met urologen verspreid over het hele land moet worden uitgevoerd.

In Nederland is routinematige screening van prostaatkanker (terecht) niet toegestaan. Maar vroege ontdekking van prostaatkanker kan gebaseerd worden op het bepalen van een basiswaarde van PSA bij alle Nederlandse mannen tussen de leeftijd van 45 -55 jaar (een EAU – European Association of Urology- aanbeveling).

Is de PSA-waarde laag (< 1,5 ng/ml) en komt er geen prostaatkanker voor in de familie (1e en 2e graad), wat bij het overgrote deel van de mannen het geval zal zijn, dan kan men die groep de volgende 10 jaar met rust laten. De kans dat ze in die periode een agressieve en dus bedreigende prostaatkanker ontwikkelen is verwaarloosbaar.

Bij de kleinere groep met een te hoge PSA-uitgangswaarde dient wel verder onderzoek te gebeuren. En wel volgens een programma van precisiediagnostiek zoals dat sinds kort ook in Nederland ter beschikking staat. En juist bij deze diagnostiek dient eerst concentratie te gebeuren. Mannen die in aanmerking komen voor deze precisiediagnostiek, moeten verwezen worden naar een select aantal urologische expertisecentra waar deze precisiediagnostiek volgens een vast protocol wordt uitgevoerd.

Bij dit protocol wordt allereerst onderzocht of daadwerkelijk een biopsie noodzakelijk is. Dit gebeurt op niet invasieve wijze met een mpMRI van de prostaat gecombineerd met prognostische genetische prostaatkankermerkstoffen in bloed of urine. Het is ondertussen aangetoond dat met deze benadering tot 40% van de onnodige biopsieën kunnen vermeden worden. Dat is niet alleen aangenamer voor de betreffende man maar ook enorm kosten- en complicatie besparend is.

Moet er toch een biopsie worden genomen? Dan kan dit tegenwoordig transperineaal met gerichte fusietechnologie gebeuren wat de trefzekerheid sterk verhoogt en de infectierisico’s van de huidige blinde transrectale biopsie praktisch volledig doet verdwijnen.

Hoeveel van die centra voor prostaatkankerprecisiediagnostiek zijn er nodig in Nederland? Puur mathematisch gezien kan men er van uitgaan dat per centrum jaarlijks ruim 2000 mannen (50 per week of 10 per dag) kunnen worden gezien. Dit zou tussen de 10 en 15 centra betekenen, bij voorkeur daar waar een urologisch expertise team en gekwalificeerde MRI apparatuur (en expertise) voor handen is.

Concentratie van diagnostische expertise is niet alleen voor verbeterde diagnostiek noodzakelijk, maar ook voor de beslissing tot al of niet behandelen. Bij het overgrote deel van de mannen gaat het immers om een beginnend prostaatcarcinoom, dikwijls van beperkte agressiviteitsgraad.

Tegenwoordig wordt bij minstens 40% van alle patiënten bij wie een gelokaliseerd prostaatkanker wordt ontdekt een “Active Surveillance” (waakzaam afwachten) beleid gehanteerd. Dit betekent dat deze patiënten met gebruikmaking van de expertise van het centrum niet behandeld worden maar protocollair nauwkeurig worden gevolgd met gebruikmaking van dezelfde precisie-diagnostische middelen die ook voor de primaire diagnose werden ingezet.

Als er dan daadwerkelijk behandeld moet worden kan het (multidisciplinair) expertteam van het diagnostisch centrum in overleg met de patiënt vaststellen wat de beste benadering is: chirurgie (open of robot geassisteerd) of radiotherapie (inwendige – brachytherapie – of uitwendige bestraling). Daar zal ongetwijfeld in de toekomst focale prostaatkanker therapie bijkomen, iets wat per definitie slechts in enkele centra zal kunnen gebeuren.

Centralisatie van prostaatkankerbehandeling is noodzakelijk, en moet dan vooral goed gebeuren

Radiotherapie is in Nederland al tot regionale radiotherapeutische centra beperkt. Voor chirurgie moet dit echter nog gebeuren en is dit ook noodzakelijk. Hier hebben de initiatiefnemers van Santeon, Erasmus en Radboud zeker een goed punt. Hoe meer gecentraliseerde procedures worden uitgevoerd, hoe beter de resultaten op korte en lange termijn. Dit geldt zowel voor open chirurgie als voor robotchirurgie.

De initiatiefnemers richten twee centra in. Maar kunnen zij daarmee alle patiënten “verwerken”? Het gaat immers om ongeveer 2500 ingrepen per jaar dus 1250 per centrum wat neerkomt op 25 per week of minstens 5 per dag.

Gronau kan dit en ook de Martinikliniek in Hamburg, maar die werken onder een compleet geoptimaliseerd systeem. Met veel meer ruimte, flexibiliteit in werktijden en in een niet-bureaucratische particuliere atmosfeer. Dus…. geen wachttijden, geen beperkingen, geen tekort aan OK verpleegkundigen en vooral geen belemmerende managementstructuren.

Ga vooral eens kijken hoe efficiënt het er aan toe gaat. En hoe tevreden de vele Nederlandse mannen zijn die er worden geopereerd (vooral Gronau, nog altijd zo’n 300 per jaar). Ik zie dat in Nederland nog niet meteen gebeuren.

Dus toch twee robotcentra? Het is wel mogelijk maar dan moeten de Nederlandse urologen zich schikken en anders organiseren. De eerste stap is hun bereidheid tot het inrichten van een 10 tot 15 centra voor precisiediagnostiek. Dat zal al heel wat voeten in de aarde hebben, zelfs als de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) hier aan zou meewerken. Pas daarna kunnen de behandelingscentra worden gecentraliseerd omdat dan gestructureerde verwijzingspatronen mogelijk zullen zijn.

Het ziet er echter niet naar uit dat Santeon, Erasmus en Radboud hierop wachten. Hun initiatief is nu al wereldkundig gemaakt, dus moeten ze verder. Vooralsnog hebben ze de Nederlandse urologen niet mee en ook niet de NVU. Het zal dus nog een harde dobber worden. Maar misschien is er nog tijd om over centralisatie van diagnostiek te praten vóór centralisatie van therapie uit de grond wordt gestampt.