Prostaatkanker precisiediagnostiek, prof.dr. Debruyne in magazine ProstaatKankerStichting.nl

“Het biopteren op basis van verhoogde PSA waarde is niet voldoende nauwkeurig” en “winst van MRI gerichte biopsie is indrukwekkend” aldus professor Frans Debruyne in magazine van Prostaatkankerstichting.

Dat prostaatkanker de meest voorkomende kwaadaardige aandoening is weten we wel. Dat iedere man die lang genoeg leeft prostaatkanker ontwikkelt en dat die lang, niet altijd bedreigend of dodelijk is, dat weten we ook.

Het aantal gediagnosticeerde gevallen van prostaatkanker neemt sterk toe. Door de vergrijzing, maar ook door de grotere inspanningen van artsen (huisartsen en urologen) in het zoeken naar (en vinden van) deze tumor. De laatste jaren is er veel vooruitgang geboekt in de diagnostiek van prostaatkanker waardoor het mogelijk is om deze diagnostiek met veel meer precisie toe te passen.

HOE WAS HET TOT VOOR KORT?

Eigenlijk vrij eenvoudig. De man (patiënt) ging ongerust, soms met plasklachten of familiaire aanleg, naar de huisarts met het verzoek om de prostaat te onderzoeken en/of de PSA (Prostaat Specifiek Antigeen) waarde in het bloed te bepalen. Een verhoogde PSA waarde resulteerde meestal in een verwijzing naar de uroloog die na lichamelijk onderzoek, blinde ‘at random’ biopsieën van de prostaat uitvoerde. Deze vorm van biopsie wordt transrectaal onder echogeleiding gedaan met zo’n 12 naalden. Zo worden er in Nederland jaarlijks 35.000 biopsieën uitgevoerd en wordt bij ongeveer 10.000 mannen prostaatkanker ontdekt.

Het biopteren op basis van verhoogde PSA waarde is niet voldoende nauwkeurig, want bij ruim twee derde van de patiënten wordt geen kanker gevonden. Het kan zijn dat er dan geen prostaatkanker is, maar het kan ook zijn dat de biopsie een wel degelijk aanwezige kanker heeft gemist. Hierin moet verbetering komen, vooral omdat de complicaties van de biopsie de laatste tijd toenemen. Met name de kans op een infectie neemt de laatste tijd toe, die komt nu al in 5% van de gevallen voor.

Bovendien is het een nadeel dat lang niet alle kankers die wel met deze vorm van biopsie worden ontdekt ook daadwerkelijk behandeld moeten worden. In 50% van de patiënten wordt een insignificante, indolente kanker ontdekt. Daar gaat de man mee en niet aan dood.

PRECISIE DIAGNOSTIEK VAN DE PROSTAAT

Gelukkig zijn er recent verbeterde vormen van diagnostiek beschikbaar gekomen. Allereerst is er nu een nieuwe afbeeldingtechniek, de multi-parametrische MRI ontwikkeld. Deze techniek vindt in een vroege fase vooral de significante kankers. Dit zijn de kankers die echt wel behandeld moeten worden. Met behulp van deze techniek krijgt men met minder biopsies, die heel doelgericht genomen worden, een beter resultaat.

Hiernaast kunnen nieuwe moleculair biologische merkstoffen worden gebruikt om via bloed en/of urine met grotere waarschijnlijkheid de aanwezigheid van prostaatkanker aan te tonen.

MULTIPARAMETRISCHE MRI prostaat scan

Deze staat al langer ter beschikking maar is recent door standaardisatie sterk verbeterd. Onderzoeken tonen aan dat in ervaren (radiologische) handen de multi-parametrische MRI een sensitiviteit en specificiteit van meer dan 90% heeft, vooral voor die tumoren die agressief zijn en dus ook werkelijk behandeld moeten worden. Een multi-parametrische MRI kan met de zogenaamde PIRADS score goed onderscheid maken tussen hooggradige agressieve (significante) en laaggradige, rustige (insignificante) prostaatcarcinomen.

PIRADS is de over heel de wereld gehanteerde universele beoordelingsschaal van de multi-parametrische MRI. Bij een positieve multiparametrische MRI met een hoge PIRADS score (4 of 5) moet dan ook een biopsie worden gedaan. Terwijl bij een lage PIRADS score (1 of 2) een biopsie achterwege kan blijven.

EEN BIOPSIE NODIG? NU MET VERBETERDE TECHNIEK: DE MRI-TRUS-FUSIE BIOPSIE

Als er dan toch geprikt moet worden, dan kan daarvoor gebruik worden gemaakt van de MRI-beelden. Hierbij worden ofwel de MRI beelden tijdens de echografische biopsie gefuseerd, ofwel er wordt direct binnen het MRI apparaat geprikt. De winst van deze MRI gerichte biopsie is indrukwekkend. Daar waar eerder nog geen derde deel van de blinde biopsieën kanker liet zien, is dit bij duidelijke afwijkingen op de MRI en goede fusietechnologie nu meer dan 90%.

De meeste van deze biopsie technieken worden nog via de endeldarm gedaan. Vanwege het infectierisico wordt er onderzoek gedaan naar de voor-en nadelen wanneer men deze biopsieën niet meer via het rectum maar onder lokale verdoving via de huid tussen de balzak en de anus zou uitvoeren.

 MOLECULAIRE EN BIOLOGISCHE MARKERS

Op dit gebied is de laatste jaren heel veel vooruitgang geboekt. Veel onderzoeklaboratoria hebben gezocht naar prostaatkanker specifieke testen. Deze berusten op biologische en genetisch- moleculaire afwijkingen die specifiek zijn voor prostaatkanker. Voorbeelden van deze testen zijn: de Prostate Health Index-PHI, de 4K score en de SelectMDx test. Deze testen zijn zeer welkom omdat zij vooral in combinatie met bijvoorbeeld multi-parametrische MRI een veel hogere specificiteit hebben dan de PSA waarde in het bloed.

De PHI (Prostate Health Index) is recent ter beschikking gekomen. De voorspellende  waarde van deze bloedtest op basis van PSA en 2 iso-enzymen is 3x hoger dan die van de PSA waarde. Bij de 4K score test worden in het bloed vier verschillende prostaat-kallikreines (proteasen) bepaald in combinatie met klinische parameters. Een lage score geeft 80% kans op een negatieve biopsie of een biopsie met een laag risico) tumor. Een hoge score indiceert een grote kans op de aanwezigheid van een agressieve prostaattumor.

De SelectMDx test is een verbeterde versie van de eerder gebruikte PCA3 urine test. De PCA3 test staat al lang ter beschikking, werd in Nederland ontwikkeld (afdeling Urologie, Radboudumc, Nijmegen). De vernieuwde PCA3 test, de SelectMDx is een meer specifieke moleculaire test met een hogere gevoeligheid voor met name agressieve prostaatkanker.

Prostaatkanker opsporen in Nederland

Meer dan 90% van alle in Nederland uitgevoerde prostaatbiopsieën is nog blind transrectaal uitgevoerd. Met alle gevolgen en risico’s van dien. Er is echter ook in Nederland een sterke tendens om de bovenbeschreven verbeterde biopsietechnieken toe te passen via het aanwenden van de fusietechnologie.

De combinatie van multi-parametrische MRI, MRI-gerichte biopsie en verbeterde bloed- en urinetesten zal ertoe leiden dat met veel minder naalden juist agressieve kankers vroeg en beter kunnen worden opgespoord. De vraag rijst dan echter of elke uroloog en elke radioloog deze technologie zou moeten toepassen.

Naast investeringen vereist dit ook – en vooral – veel multidisciplinaire expertise. Wellicht zou het beter zijn om ook deze precisiediagnostiek van prostaatkanker in een beperkt aantal regionale ‘centers of excellence’ te centraliseren. Het combineren van deze technieken binnen gespecialiseerde centra in Nederland verdient onze voorkeur. Op dit moment zijn er al enkele van deze centra opgericht en zullen er weldra meerdere volgen.

Lees over prostaatkanker opsporen in Andros Prostaatkankercentrum