Embolisatie van de prostaat, PAE behandeling

Recent zagen we bij Andros, bij toeval op dezelfde dag, twee mannen met vervelende middellange termijn complicaties na een embolisatie behandeling van de prostaat, oftewel PAE: Prostate Arterial Embolisation. Ze kwamen beiden met aanhoudende zeer belastende LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) met name frequent en branderig plassen zowel overdag als ’s nachts, pijn in de blaasstreek en onderbuik en een hinderlijk aanhoudend branderig gevoel in de urethra (plasbuis).

Bij de eerste man was de PAE 6 maanden geleden, bij de tweede bijna 1 jaar. Ze kwamen voor een second opinion en mogelijke (uiteindelijke) oplossing op het Andros OAB (Over Active Bladder) spreekuur. Dit was voor mij reden mij nog weer eens te verdiepen in de huidige stand van zaken van deze minimaal invasieve behandelingsmethode van plasklachten door een goedaardige prostaatvergroting (Benign Prostatic Hyperplasia – BPH).

Wat is embolisatie van de prostaat, een PAE-behandeling?

Embolisatie van de prostaat blokkeert selectief de bloedvoorziening naar de prostaat. Vooral naar het goedaardig vergrote gedeelte. Hierdoor schrompelt prostaatweefsel weg en krijgt de plasbuis meer ruimte zodat er makkelijk geplast kan worden. Embolisatie van de prostaat wordt ook een PAE-behandeling genoemd. PAE staat voor Prostate Arterial Embolisation oftewel Prostaat Arterie Embolisatie. Deze behandeling wordt niet door een uroloog uitgevoerd maar door een (interventie-) radioloog. Embolisatie wordt in Nederland nauwelijks toegepast, ook niet bij Andros Clinics. Het is duur, maar het belangrijkste bezwaar: er zijn geen lange termijnresultaten bekend.

Geschiedenis van embolisatie – PAE

PAE werd een 20-tal jaren geleden voor het eerst gepubliceerd als minimaal invasieve methode voor de behandeling van een vergrote prostaat. Bij PAE worden selectief de bloedvaten in het kleine bekken geëmboliseerd (dichtgespoten) die specifiek naar de prostaat lopen. Dit gebeurt door een hierin gespecialiseerde interventieradioloog.

Selectieve embolisatie van bloedvaten was toen al langer bekend en werd van oorsprong vooral toegepast bij actieve soms levensbedreigende bloedingen uit diverse organen bijvoorbeeld na trauma of bij overvloedig bloedende tumoren (kankergezwellen). Zo had men al ontdekt dat bloedingen uit de prostaat, na een prostaatoperatie of zelfs spontaan, met embolisatie gestopt konden worden. De gedachte om dat ook toe te passen bij prostaatvergroting is dan mogelijk logisch maar wel ook origineel en innovatief. Door het blokkeren van de bloedtoevoer naar de prostaatvergroting, sterft het vergrote prostaatweefsel af. Daardoor neemt de obstructie af en ontstaat er meer ruimte in de plasbuis voor een betere doorloop van urine.

Maar ondanks de aanvankelijk vrij belovende resultaten is de methode, nationaal en internationaal, toch nog niet echt doorgebroken. Het is wel in vele landen door zorgautoriteiten goedgekeurd wat echter niet betekent dat het ook meteen vergoed wordt. Toch zien we dat het langzaam maar mondjesmaat meer wordt toegepast, ook in Nederland waar het nu in meerdere ziekenhuizen over het land verspreid en een enkel zelfstandig behandelcentrum wordt aangeboden.

Wat is de stand van zaken nu? Publicaties over PAE

Er zijn in de literatuur veel artikelen terug te vinden maar relatief weinig ervan betreffen prospectief vergelijkend klinisch onderzoek. Dat laatste is essentieel om de waarde van een nieuwe behandeltechniek wetenschappelijk te bewijzen. De literatuurgegevens zijn eenduidig: PAE is een relatief eenvoudige minimaal ingrijpende methode die in dagbehandeling kan worden uitgevoerd zonder narcose. Er zijn weinig complicaties of bijwerkingen, hoewel die wel kunnen optreden (zie onze twee patiënten waarover verder meer). De resultaten qua LUTS (plas-) klachten zijn redelijk goed te noemen. Op korte termijn althans: het plassen gaat beter, de kracht van de urinestraal neemt wat toe en de plas-frequentie, dikwijls het meest belastende, vermindert. Maar dit gebeurt toch niet in die mate zoals met meer traditionele ingrepen bij een vergrote prostaat zoals met TURP (Transurethrale resectie van de prostaat) of HoLEP (laser enucleatie) bereikt kan worden.

EAU Richtlijnen over PAE: ‘weak’

De richtlijnen van de EAU (European Association of Urology) stellen dan ook dat de klinische bewijskracht van effectiviteit van PAE ‘weak’ (zwak) is en dat patiënten die deze ingreep toch willen ondergaan vooraf geïnformeerd dienen te worden dat de behandelresultaten minder gunstig zijn dan bij de traditionele prostaatchirurgie. En de duurzaamheid van de ingreep is ook nog niet bekend. Daar waar een traditionele prostaatoperatie jarenlang goede resultaten behoudt (zeker HoLEP) zijn er over PAE nog geen resultaten op lange termijn bekend. En te vrezen valt dat deze, net als de korte termijn effecten, niet gelijkwaardig zullen zijn aan TURP of HoLEP.

PAE heeft een ander voordeel. Het veroorzaakt niet de ejaculatiestoornis: retrograde ejaculatie (droog klaarkomen) wat bij de standaard prostaatoperaties meestal wel het geval is. Inmiddels zijn er meer minimaal invasieve prostaatingrepen zonder droog klaarkomen. Rezum en Urolift hebben deze ejaculatiecomplicatie ook niet.

Optimale patiënt selectie en ervaren intervertieradioloog zijn noodzakelijk

In alle publicaties wordt gewezen op het belang van een optimale patiënten selectie en de noodzaak van een ervaren intervertieradioloog met grotere expertise in bloedvatembolisatie, om de ingreep uit te voeren. Patiënten met erge plasklachten reageren ook minder positief op PAE. Doorgaans worden dan ook patiënten behandeld met beginnende of matige plasklachten, maar deze patiënten reageren dikwijls ook voldoende op medicamenteuze therapie.

Terug naar de twee PAE patiënten bij Andros

Wat zijn de inzichten over PAE van de Andros Clinics? En wat was er aan de hand met de twee second opinion patiënten?

De urologen bij de Andros Clinics zien heel veel patiënten met plasklachten door een vergrote prostaat (BPH). Bij Andros streven we ernaar om zo lang mogelijk een prostaatingreep uit te stellen. Maar soms is het toch nodig. Zeker als een medicamenteuze behandeling niet effectief meer is.

Bij Andros hebben we PAE oftewel prostaat embolisatie niet in onze behandelingsmogelijkheden opgenomen. Er zijn betere alternatieven zoals Rezum en HoLEP, die Andros wel aanbiedt. PAE zouden we ook kunnen aanbieden want we hebben de nodige apparatuur en expert radiologen bij Andros ter beschikking. Toch doen we het niet, want het is nog net iets te onzeker wat het uiteindelijk resultaat betreft. Het beantwoordt dus niet aan de kwaliteit van prostaatzorg die we bij Andros betrachten. We volgen hierin ook de richtlijnen van de EAU.

En ook de complicaties, als ze optreden, zijn niet mis. Dat tonen de ervaringen van onze twee patiënten aan. De selectie van hen voor PAE was niet echt juist. Het prostaatvolume was te klein en de embolisatie daarom waarschijnlijk te uitgebreid waardoor ook letsels aan de plasbuis zijn ontstaan. En die duren lang, met vervelende klachten. Hoe dit komt? Selectie onjuist en urologische postoperatieve controle onvoldoende? Ik heb daarover een duidelijke mening. De diagnose van BPH is bij uitstek een urologische aangelegenheid. Bij de selectie van patiënten wordt deze soms over het hoofd gezien. Tijdens de second opinion bleek dat beide mannen na de PAE geen afspraak hebben gekregen voor urologische controle.

De interventieradioloog is een technicus die een interventie uitvoert en geen urologische opleiding heeft. Daardoor weet de interventieradioloog net zo weinig of veel af van de urologische diagnostiek en therapie als de uroloog afweet van interventietechnologie en de hierbij belangrijke radiologische aspecten. Maar dat is een andere discussie.

Bekijk het overzicht met alle prostaatoperaties in Nederland

Lees meer over de vergrote prostaat

Of doe de zelftest ‘hoe erg zijn mijn plasklachten?’