PSA waarde bij de huisarts, nieuwe richtlijn NHG

Huidige inzichten ten aanzien van prostaatkanker opsporen en PSA meten zijn verwerkt in een nieuwe richtlijn van het NHG, het Nederlands Huisartsen Genootschap. We zetten de veranderingen over PSA waarde meten voor u op een rij.

Sinds maart 2024 is de NHG-Standaard Prostaatkanker van kracht. Deze vervangt de eerdere ‘bijlage Prostaatcarcinoom bij de NHG-Standaard Mictieklachten’.

• PSA meten op eigen verzoek
• Bij welke waarde naar uroloog?
• Doorverwijzen naar MRI
• Wie heeft hoger risico?

Onderverdeling in nieuwe richtlijn

In deze nieuwe richtlijn werken de huisartsen met drie patiëntcategorieën:

1. Patiënten die om prostaatkankeronderzoek vragen, dus vragen om een PSA-test.
2. Patiënten die drager zijn van BRCA2.
3. Patiënten bij wie de huisarts prostaatkanker vermoedt door een afwijkend rectaal toucher of aanwijzingen voor (bot-) metastasen.

Wat staat er over ‘PSA waarde meten op eigen verzoek’?

De hierboven genoemde groep 1 ‘een PSA-test op aanvraag’, wat zegt de richtlijn daarover?

• Huisarts geeft goede voorlichting zodat mannen zelf een weloverwogen keuze kunnen maken.
• PSA meten dient in het algemeen niet actief te worden afgeraden.
• Het actief ongevraagd aanbieden van een PSA-bepaling wordt niet aanbevolen aan mannen zonder klinische symptomen van prostaatkanker.
• Een PSA-bepaling wordt niet aanbevolen bij mannen met een levensverwachting die korter is dan 10 jaar (doorgaans patiënten ouder dan 75 jaar, of jongere patiënten met ernstige comorbiditeit).

In de richtlijn staat:

Een verzoek tot vroegdiagnostiek, oftewel PSA-bepaling, vergt goede voorlichting (zoals uitleg over het risico op overdiagnostiek en overbehandeling bij opsporing van een traag groeiende tumor) en een proces van gedeelde besluitvorming, zodat mannen een weloverwogen keuze kunnen maken.

Het laten meten van het PSA, oftewel de inzet van vroegdiagnostiek, dient in het algemeen niet actief te worden afgeraden. De beslissing om wel of geen PSA-bepaling te laten verrichten ligt – na goede uitleg over voor- en nadelen – bij de patiënt.

Bespreek dat met de PSA-waarde prostaatkanker niet kan worden aangetoond en dat bij een verhoogde waarde verder onderzoek bij de uroloog noodzakelijk is om na te gaan of er sprake is van prostaatkanker. Een lage PSA-waarde maakt prostaatkanker onwaarschijnlijk, maar het kan prostaatkanker niet helemaal uitsluiten.

Bij welke PSA waarde doorverwijzen? Waarheen?

Bij welke PSA waarde verwijst de huisarts door? Waarheen verwijst de huisarts? In het kort:

• Bij een PSA waarde van 3 ng/ml of hoger wordt de patiënt in principe doorverwezen.
• Bij voorkeur wordt doorverwezen naar een centrum met prostaat MRI. De richtlijn attendeert huisartsen erop dat niet er nog niet overal prostaat MRI beschikbaar is.

PSA waarde lager dan 3

In de richtlijn staat:

• De kans op prostaatkanker is klein bij normale bevindingen bij rectaal toucher en een PSA-waarde < 3 ng/ml (zie EAU Diagnostic Evaluation). 
• Houd rekening met gebruik van 5-alfa-reductaseremmers, omdat deze de PSA-waarde met ongeveer 50% reduceren.
• De kans op prostaatkanker is klein. Verder onderzoek is niet nodig. Het verrichten van een nieuwe PSA-meting na enkele jaren staat gelijk aan vroegdiagnostiek waarbij eerder vermelde overwegingen opgaan. Geadviseerd wordt om niet eerder dan na 2 jaar opnieuw te testen.

Waarom geen PSA meten bij mannen met een levensverwachting van minder dan 10 jaar?

In de richtlijn staat:

Bij mannen met een levensverwachting van minder dan 10 jaar (doorgaans patiënten van ouder of gelijk aan 75 jaar, of jongere patiënten met ernstige comorbiditeit) heeft behandeling van prostaatkanker geen invloed op de overleving, terwijl het wel negatieve gevolgen kan hebben voor de kwaliteit van leven. Daarom wordt een PSA-bepaling bij hen niet aanbevolen.

Over prostaat MRI

In de nieuwe richtlijn wordt nu ook de prostaat MRI genoemd bij het opsporen van prostaatkanker.

In de richtlijn staat:

Gebruik van de MRI-prostaat in de tweede lijn verkleint de kans op overdiagnostiek en overbehandeling. Bij voorkeur wordt doorverwezen naar een centrum met prostaat MRI. De MRI-prostaat is echter nog niet overal beschikbaar.

Over de diagnose prostaatkanker

In de richtlijn staat:

Een groot deel van de patiënten heeft bij diagnose lokaal beperkte ziekte (alleen in de prostaat) die bij een deel later in het leven niet tot klachten zal leiden. Bij 2 op de 5 is er bij diagnose sprake van lokaal uitgebreide of uitgezaaide prostaatkanker.

Wie heeft een verhoogd risico?

De richtlijn zegt hierover:

De belangrijkste risicofactoren zijn leeftijd (hoe hoger de leeftijd, hoe vaker prostaatkanker optreedt), Afrikaanse afkomst (Afrikaans-Caraïbisch, Sub-Saharisch en Afro-Amerikaans) (zie EAU Aetiology) en familiaire en erfelijke belasting.

BRCA2

De richtlijn zegt hierover:

• Mannen die drager zijn van BRCA2 hebben een 2,5-voudig verhoogde kans op het krijgen van prostaatkanker. Deze is vaak agressiever, ontstaat op jongere leeftijd en heeft een slechtere prognose.
• Mannen met aangetoond BRCA-2 dragerschap komen in aanmerking voor screening vanaf 45- jarige leeftijd tot 70-jarige leeftijd. Of vanaf vijf jaar vóór de jongst gediagnosticeerde patiënt met prostaatkanker in de familie. Mannen moeten deze screening zelf aanvragen.

Alleen PSA test op eigen verzoek of als huisarts afwijkingen vindt

De huisarts biedt u niet standaard een PSA test aan en u wordt er ook niet voor uitgenodigd. Als u vraagt om de PSA waarde te laten meten in uw bloed, zal de huisarts de voor- en nadelen van deze test met u bespreken zodat u zelf een besluit kan nemen.

Ook mannen met BRCA2 worden nu niet vanzelf uitgenodigd.

In de richtlijn staat:

Het actief ongevraagd aanbieden van een PSA-bepaling aan mannen zonder klinische symptomen van prostaatkanker wordt niet aanbevolen. Toch vragen veel mannen aan hun huisarts naar vroegdiagnostiek. Daarbij staat een goede uitleg over de voordelen en nadelen centraal (zie Counseling over vroegdiagnostiek). Individueel kunnen mannen een voordeel hebben van vroegdiagnostiek doordat bij hen een tumor wordt gevonden in een behandelbaar stadium.

Lees meer over PSA:

• Alles over PSA 
• Onderzoek PSA-waarde

Bron richtlijn: NHG

Voor huisartsen maakten twee huisartsen deze podcast over de nieuwe richtlijn: luister hier