Zonder klachten PSA waarde meten, kan ik ‘zomaar’ PSA test laten doen?

‘Kan ik mijn PSA waarde ‘zomaar’ laten meten als ik geen klachten heb? Ik hoorde pas van een vriend (60 jaar) dat zijn PSA waarde hoog was en hij nu verder onderzocht gaat worden. Dat heeft me wel aan het denken gezet. Hoe kom ik mijn PSA waarde te weten? Moet ik klachten hebben, voordat ik de huisarts om een PSA test kan vragen? Wanneer is PSA waarde meten zinvol? En waarom wordt PSA niet standaard gemeten?’ Deze vragen ontvingen we van een van onze lezers. Uroloog professor Frans Debruyne geeft antwoord op deze ‘vraag van de maand’.

Bedankt voor deze goede vraag. Een man kan in principe op elk moment zijn PSA waarde laten meten met een eenvoudige bloedtest via de huisarts. Hij moet wel hiervoor zijn toestemming geven nadat hij een ‘informed consent’ van de arts heeft gekregen. Een informed consent betekent dat de arts hem zal informeren over de voor- en nadelen van een PSA waarde meten. Hij zal merken dat zijn vraag bij veel artsen, en zeker bij de Nederlandse huisartsen, nog altijd enige weerstand kan oproepen en niet zomaar ingewilligd zal worden.

De PSA test is een eenvoudige bloedtest. De uitslag van de PSA test is helaas niet zo eenvoudig. Hoe komt dat? Wat zijn de voor- en nadelen van PSA meten?

Voor- en nadelen PSA test

We hebben de voor- en nadelen van PSA meten voor u op een rij gezet. Met meer toelichting verderop in het artikel.

• PSA meten heeft als voordeel dat u het risico verlaagt dat een agressieve prostaatkanker te laat wordt ontdekt. Als u agressieve prostaatkanker te laat ontdekt, dat wil zeggen als deze kanker al is uitgezaaid, is genezen niet meer mogelijk. Meer uitleg
• Het nadeel van een PSA test is dat deze weinig specifiek is. PSA kan ook verhoogd zijn door andere prostaatafwijkingen. Daarom is bij een hoge PSA waarde vervolgonderzoek met MRI nodig. Meer uitleg
• Als nadeel van PSA meten werd ook altijd genoemd ‘het risico op complicaties door prostaatbiopsie via darm’. Echter is bij onze precisiediagnostiek dit risico verwaarloosbaar. Omdat we eerst met MRI kijken of een biopsie echt nodig is. En omdat we biopteren via de huid in plaats van de darm. Meer uitleg
• Het risico op overbehandeling. Door PSA meten worden er ook meer onschuldige prostaatkankers ontdekt die niet geopereerd of bestraald hoeven te worden. Agressieve prostaatkanker moet wél altijd behandeld worden. Meer uitleg

Ook verhoogd PSA bij andere prostaatafwijkingen

PSA, prostaat specifiek antigeen, is een merkstof voor prostaatkanker maar helaas niet voor prostaatkanker alleen. Ook andere prostaatafwijkingen zoals goedaardige prostaatvergroting en prostaatontsteking kunnen de PSA waarde verhogen. Daardoor kan de verdenking op prostaatkanker onterecht ontstaan.

Relatief veel mannen met hoge PSA waarde blijken toch geen prostaatkanker te hebben

Kortom, er zijn veel vals positieve waarden wat tot een lage specificiteit van de bepaling leidt. Dat wil zeggen dat er bij relatief veel mannen met een hoge PSA waarde uiteindelijk toch geen prostaatkanker wordt gevonden.

Mogelijke complicaties bij prostaat biopsie via endeldarm

Deze lage specificiteit leidt dan weer tot veel onnodige, kostbare en belastende diagnostiek bij patiënten met een verhoogd PSA zonder prostaatkanker. Zoals bijvoorbeeld de ’traditionele’ transrectale (via de endeldarm) prostaatbiopsie waarbij complicaties kunnen ontstaan (note: bij Andros biopteren we niet via de darm maar via de huid) . Dit is mede een reden waarom systematisch screenen op prostaatkanker met PSA nog niet in het bevolkingsonderzoek is opgenomen.

Minder overlijden aan prostaatkanker door PSA

Eind jaren 80 van de vorige eeuw werd PSA ontdekt en op grote schaal toegepast. Men zag destijds, naast een grote toename van de diagnose prostaatkanker, dat al snel het overlijden aan prostaatkanker terugliep. Deze vermindering werd toegeschreven aan de door PSA verbeterde vroegdiagnostiek. Prostaatkanker was toen al en is ook nu nog doodsoorzaak nummer één aan kanker bij mannen boven de 50 jaar.

Meer overbehandeling

Maar de keerzijde van de medaille was een enorme overbehandeling van mannen met onschuldige vormen van prostaatkanker door chirurgie of bestraling, met alle bijbehorende nadelige gevolgen zoals complicaties en hoge kosten.

In Nederland trad overigens die teruggang aan overlijden aan prostaatkanker niet op omdat de richtlijnen van het Nederlands Huisartsengenootschap nooit een dergelijke toepassing van PSA hebben toegestaan. Daardoor gebeurde het PSA bepalen dan ook veel minder dan in de ons omringende landen, en zeker in vergelijking met de Verenigde Staten.

Onschuldige prostaatkankers

Sinds een tiental jaren is het probleem van overbehandeling aangepakt door het invoeren van waakzaam afwachten (AS of Active Surveillance) protocollen. Bij Active Surveillance worden onschuldige prostaatkankers na diagnose niet of niet direct behandeld. Wel wordt de prostaatkanker nauwlettend gecontroleerd op eventuele veranderingen die wijzen op een mogelijke progressie van de ziekte. Patiënten met onschuldige prostaatkankers, dus een niet agressieve prostaatkanker,  gaan immers MET prostaatkanker dood en niet AAN prostaatkanker.

Agressieve prostaatkanker

Een agressieve prostaatkanker kan alleen genezend behandeld worden als deze op tijd is gevonden. Als de prostaatkanker is uitgezaaid, wat momenteel bij zo’n 20% van de mannen het geval is, is het niet meer mogelijk om te genezen van deze ziekte. Dan zijn palliatieve  behandelingen mogelijk, dat zijn ‘niet op genezing gerichte’ behandelingen.

Minder PSA testen: meer overlijden

In de Verenigde Staten had ondertussen de US Preventive Service Task Force (USPSTF) nieuwe ontwerpaanbevelingen gepubliceerd voor PSA-screening. In 2012 raadde de USPSTF de op PSA-gebaseerde screening af. De aanbeveling was van toepassing op alle mannen, ongeacht leeftijd. Het standpunt heeft voor veel discussies gezorgd. Men vroeg zich af of een dergelijke aanpak de vooruitgang niet teniet zou doen die behaald was ten aanzien van het verminderen van de sterfte aan prostaatkanker. En dit was inderdaad het geval. Het aantal PSA bepalingen liep in de Verenigde staten sterk terug en al na 5 jaar werd vastgesteld dat weer meer mannen aan prostaatkanker kwamen te overlijden.

Geïndividualiseerde besluitvorming

Daarom heeft het USPSTF in 2017 zijn sterk afwijzend PSA standpunt herzien. De USPSTF zegt nu dat screening leidt tot een klein totaal voordeel, en raadt geïndividualiseerde besluitvorming aan voor screening van mannen in de leeftijd tussen 55 en 69 jaar. Op PSA gebaseerde algemene screening wordt nog steeds niet aanbevolen voor mannen van 70 jaar en ouder. Dit ‘verzachte’ standpunt is wereldwijd, zeker in urologische kringen, met tevredenheid onthaald.

Steeds meer kennis over risicogroepen

De risicogroepen worden langzaam duidelijker: mannen met etnisch een Afrikaanse of Joodse oorsprong en mannen met prostaatkanker in de familie. Mannen uit deze risicogroepen zouden voordeel halen uit een systematische PSA screening. Ook mannen met bepaalde genetische afwijkingen zoals BRCA1 en BRCA2 (Breast cancer antigens) komen voor dergelijke vroege PSA screening in aanmerking.

Wat is nu het beste advies voor de vragensteller?

Hij heeft geen klachten en is tussen de leeftijd van 50 en 69 jaar. Dan kan een PSA bepaling toegepast worden wanneer hij zich goed de mogelijke consequenties van een verhoogde waarde realiseert.

Tegenwoordig kunnen die consequenties, vooral de vervelende en belastende prostaatbiopsie via de darm, grotendeels voorkomen worden door het traject van prostaatkanker precisiediagnostiek. Dan wordt eerst met een prostaat MRI gekeken of biopten nemen wel echt nodig is. Is biopten nemen nodig, dan prikken we gericht in verdachte plekken en prikken we via de huid in plaats van via de darm.

Sinds 2015 heeft Andros Clinics al duizenden mannen onderzocht met deze precisiediagnostiek. Ze is één van de weinigen in Nederland die precisiediagnostiek aanbiedt.

Hoe gaat prostaatkanker opsporen met precisiediagnostiek?

De precisiediagnostiek bij Andros bij een verhoogd PSA bestaat in eerste instantie uit:

• Gericht urologisch lichamelijk onderzoek inclusief een Rectaal Toucher waarbij de prostaat met de vinger wordt afgetast.
• Echografisch onderzoek van de prostaat, dat heet een TRUS: TransRectal Ultrasound of the Prostate.
• Het berekenen van de PSAD, dat staat voor PSA density, de hoeveelheid PSA per mm2 prostaatweefsel.
• Het berekenen van het risico voor prostaatkanker met een gevalideerde risk-calculator.

Vaak blijkt uit deze eerste analyse dat aanvullend onderzoek nodig is met MRI. Er wordt dan een 3 Tesla high resolution prostaatMRI verricht. Bij dan nog onduidelijke bevindingen, kan aanvullend een selectMDX test worden uitgevoerd. Dit is een biomarker urinetest waarbij eventuele prostaatkankercellen op hun agressiviteit genetisch worden geanalyseerd.

Altijd eerst MRI om te kijken of biopsie wel echt nodig is

Het MRI onderzoek wordt uitgevoerd met de meest moderne en geavanceerde 3 Tesla MRI-technieken. De MRI scans worden beoordeeld door prof. dr. Barentsz Prof. Dr. Barentsz, wereldwijd dé expert op het gebied van prostaatMRI, en werkzaam bij het Andros radiologie team. Zij bepalen niet alleen de juiste (3D) lokalisatie van een eventuele prostaatkanker maar meten ook de agressiviteitsgraad ervan.

Is biopsie nodig? Bij Andros doelgericht én via de huid

Alleen als deze onderzoeken hier aanleiding toe geven, wordt dan vervolgens een gerichte transperineale (via de huid dus geen gevaar voor infectie) MRI Fusie biopsie uitgevoerd. Onder plaatselijke verdoving wordt rechtstreeks in de verdachte plekken in de prostaat weefsel afgenomen.

Eenmalig PSA waarde meten tussen 50 en 60 jaar

Overigens is er nog een meerwaarde aan één PSA bepaling tussen de leeftijd van 50 tot 60 jaar. Is de waarde van die PSA meting lager dan 1,5 ng/ml, dat zal meestal het geval zijn, dan kan deze man gerustgesteld zijn. Onderzoek heeft uitgewezen dat in dit geval de betrokken man de eerstkomende 10 jaar eigenlijk geen prostaatkanker zal ontwikkelen. Dus kan verder onderzoek hiernaar al die tijd achterwege worden gelaten. Ook dit passen we al langer bij Andros toe.

Mijn advies is om de PSA één maal bepalen rond de leeftijd 50 á 55 jaar. Is de waarde laag, dus lager dan 1,5 ng/ml, leef rustig 10 jaar door zonder nog aan prostaatkanker te denken. Is de waarde hoger, en zeker als het hoger is dan 2,5 ng/ml, onderga het traject van precisiediagnostiek. Als dat via een van de Andros klinieken gebeurt, kan elke man ervan verzekerd zijn dat de uroloog uitvoerig de tijd neemt voor uitleg en overleg. Ook over alle aspecten, de voordelen maar ook de onvermijdelijke tekortkomingen, van het PSA waarde meten.

Lees verder over PSA waarde

Doe de risicocheck prostaatkanker

Maak kennis met onze Prostaatkanker Precisiediagnostiek met MRI en MRI Fusiebiopsie