Hoe arts en patiënt samen de juiste behandeling bepalen…

De patiënt wordt steeds mondiger. Hij of zij is meestal goed voorbereid op het aanstaande gesprek en heeft zich ingelezen via internet. Met uitgeprinte webpagina’s komt hij binnen en heeft vaak zijn mening al bepaald. Dan is het voor de arts zoeken naar de balans tussen luisteren en praten, tussen de mening van de patiënt en je eigen medische kennis. Dat kan soms puzzelen zijn, maar geeft ook grote voldoening.

Ooit meldde een 59-jarige man zich voor een afspraak. Hij stuurde een dikke envelop vooraf met zijn medische gegevens uit het verleden en een CD met een MRI. Hij wilde een afspraak op het eind van het spreekuur, zodat de arts genoeg tijd voor hem zou hebben. Dat gaf aan dat hijzelf voorbereid en waarschijnlijk met een sterke mening over de behandeling op de afspraak zou verschijnen.

Ik nam zijn gegevens een week tevoren al door om zelf ook goed voorbereid te zijn op het gesprek. Uit de voorgeschiedenis blijkt dat hij al vele jaren klachten heeft bij het plassen, door een prostaatvergroting. Een behandeling met medicijnen heeft hij afgebroken wegens bijwerkingen. Prostaatkanker werd niet gevonden, maar zijn PSA-waarde steeg naar 20 en begon hij zich toch zorgen te maken.

Omdat hij geen medicijnen wilde en zich niet wilde laten opereren, besloot hij in overleg met zijn uroloog zich zelf te katheteriseren om zijn blaas leeg te krijgen als hij grote nood had. Aanvankelijk gebeurde dit één maal per maand, inmiddels één maal per week en hij moest de katheter er steeds dieper insteken om er nog urine uit te krijgen. Hij eindigde tijdens een reis zelfs eenmaal op de dichtstbijzijnde Eerste Hulp omdat de zelf-katheterisatie niet lukt. Voor zijn erectiestoornis nam hij Viagra, maar met steeds minder effect.

Na het lezen van dit relaas verwachtte ik een wat onbeholpen, dikke man op leeftijd in een matige gezondheid. Niets bleek minder waar. Laat op de middag kwam hij binnen, mijn laatste patiënt. Er verscheen een magere man met een pientere, vrolijke blik en een bril met hetzelfde montuur als die van mij. Hij droeg een vlot colbertje en was kwiek in zijn bewegingen. Hij legde zijn jas op de stoel naast hem en zijn papieren op tafel en ging zitten.

In de eerste 20 min van het gesprek nam ik de voorgeschiedenis met hem door om hem te laten blijken dat ik goed op de hoogte was van zijn klachten en beweegredenen van zijn bezoek, en om zo persoonlijk contact te maken. Dit verliep uitstekend, waarbij de patiënt zelf veel aan het woord was. Dat mag ook wel, maar ik kwam er nauwelijks tussen.

Daarna nam ik hem mee na de onderzoekskamer voor lichamelijk onderzoek waarbij ik een zeer grote weke prostaat voelde bij rectaal onderzoek, gesteund door echografie van de prostaat. Mijn diagnose was daarmee gesteld: ernstige plasklachten door een zeer grote prostaat van bijna 100 gram, iets groter dan een tennisbal (een normale prostaat van een 30-jarige man weegt zo’n 25 gram en is zo groot als een kastanje).

Maar nu de behandeling! Ik weet als medicus dat medicijnen hem niet meer zullen baten (als hij dat al zou willen) en een operatie wees hij af! Voor mij zat een verder gezonde patiënt met ernstige plasklachten en een zeer grote prostaat, en een duidelijk beeld bij de te kiezen behandeling. Ik voelde aan dat al mijn voorgangers in de afgelopen jaren zijn meegegaan in zijn wensen van behandeling, hetgeen helaas tot niets heeft geleid. Zijn eigen assertiviteit heeft hem in deze voor hem ongezonde situatie gebracht. Hoe dit om te draaien?

Ik vertel hem eerst dat de kans op prostaatkanker zeer gering is en vervolgens dat er maar heel weinig mannen zijn met dit probleem, kijk hem aan en wacht. Hij zegt: hoe komt dat, dokter? Ik heb een opening.

Mijn antwoord is eenvoudig nu ik zijn aandacht heb: iedere andere man zou allang zijn geopereerd, maar dat wilt u niet. Hij: ja, maar ik ben bang voor incontinentie en impotentie, waarbij hij wijst op een afbeelding van het kleine bekken met daarop de prostaat, blaas, testikels en plasbuis. Hij wijst de prostaat aan en zegt: als die eruit gaat ben ik mijn testosteron kwijt en dat wil ik niet.

Ik: maar het testosteron wordt niet in uw prostaat gemaakt, maar in de testikels en die blijven mooi zitten! Hij kijkt mij verbouwereerd aan en zegt: dat heb ik nog nooit geweten!

Ik: u heeft angst voor verlies van uw erecties, maar die bent u nu al bijna kwijt, dus die angst hoeft u niet te hebben. Hij: ja maar dan is het definitief. Ik: na een operatie is de kans op erectieverlies 10% en in 10% kan het ook beter worden. Hij, een beetje benauwd: ik vind 10% wel veel en dan kan ik ook nog incontinent worden.

Ik: de kans op urineverlies na de operatie is rond de 3%. Maar omdat u zo’n grote prostaat hebt moet de operatie via de onderbuik plaatsvinden en niet via de plasbuis; dat geeft nog minder kans op erectieverlies. Ik vind dat u zich moet laten opereren; u kan toch zo niet doorgaan en tot in lengte van dagen uw blaas leeg maken met een katheter? U krijgt daar infecties van en bloedingen. Bovendien gaat het steeds moeizamer omdat de prostaat alsmaar groter wordt.

Ik kijk hem aan. Plotseling zegt hij: Ik wil nu geopereerd worden, zeg mij wie dat het beste kan en ik ga er heen. Dit heeft niemand mij ooit verteld! Ik: hoe denkt uzelf dat dat komt ? Ik laat hem even denken, kijk hem niet aan en ga aan mijn brief aan de huisarts in de computer beginnen. Niet aardig, maar het geeft wel bedenktijd aan de patiënt.

Hij: nee, dat begrijp ik niet goed! Ik (en nu moet het hoge woord er uit): Beste meneer, u bent degene die in dit gesprek bijna voortdurend aan het woord is; dat heeft u al jaren bij al uw behandelaars gedaan en die zijn steeds meegegaan in uw wensen. Hij (vrolijk, niet geïrriteerd): dat klopt, maar ik heb altijd leiding gegeven, ik kan niet anders. Maar ik accepteer uw uitleg en ben blij dat u mij dit zegt.

Moe maar toch voldaan ga ik een half uur later naar huis. De brief aan de huisarts gaat per definitie ook naar de patiënt en vergt derhalve nog een zorgvuldige formulering. Buiten snuif ik de frisse herfstlucht op.

Lees verder over vergrote prostaat